護理記錄皮膚如何描述
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護理記錄皮膚如何描述,護理記錄是護士們需要寫的一個文書,包含了很多項,其中一項就是包括對患者皮膚的記錄,如果患者皮膚有問題是需要記錄的,下面是護理記錄皮膚如何描述。
護理記錄皮膚如何描述1
1、高危壓瘡、院外帶入壓瘡或院內發生應及時填寫相應表格,在24小時內上報護理部;
2、在護理記錄單上記錄壓瘡發生部位、面積、深度、顏色、有無滲出及採取的護理措施。
書寫護理記錄的注意點有
(1) 上一班出現的病情變化或用藥後需繼續觀察的,本班內應及時評估;
(2) 病人出現病情變化後及時準確記錄,並評估用藥後效果評價及時記錄。
經驗:(三步曲):病情變化→彙報醫生處理→效果評價
(3)如:病人大量飲水,嘔血,排出少量痰液,對具體的量和形狀應有描述。
(4)對急性病患者出現的焦慮應評估心理護理。
(5)患者躁動不安,偶有對答(應記錄對答是否準確來判斷患者意識障礙程度);
(6)在記錄時應儘量避免使用模凌兩可的語言如:尚可、一般、高、低等來描述;
(7)應根據每個病人的護理級別、病情、採取護理措施書寫記錄,應根據專科特點及患者的客觀情況書寫,不能千篇一律,要充分體現個性化的護理;
(8)搶救經過應先記錄在搶救記錄單上,等搶救完畢後及時補記書寫完整。
(9)搶救護理記錄時不僅要記錄醫囑用藥、治療,還要記錄觀察監測到的,爲搶救所採取搶救措施、操作,陽性的體徵和檢驗報告等。
護理文書書寫基本要求
(1)記錄客觀、真實、準確、及時、完整、規範,籤全名,蓋章無效;
(2)表述準確,語句通順,標點符號正確,醫學術語確切,內容簡明扼要,字跡清晰端正,不塗改;
(3)實習護士、試用期護士書寫的內容,須經本科室執業護士審閱、修改並簽名;
(4)搶救危重患者未能及時記錄,當班護士要在搶救結束後6小時據實補記;
(5)醫護記錄一致性,負責護士與主管醫生多溝通、交流,避免不必要的誤會和糾紛。
護理記錄皮膚如何描述2
(1) 皮膚狀況的評估:如皮膚清潔度、皮膚顏色、溫溼度、柔軟度、厚度、彈性、感覺功能,有無水腫、破損,有無斑點、丘疹、水皰和硬結等。
(2) 患者的衛生:患者及家屬對皮膚清潔知識的瞭解程度和要求。
(3) 患者病情、意識狀態、肢體活動能力、自理能力。
書寫的方法及具體要求
(一)所有住院病人護理記錄均要建立護理記錄單(一般或危重)。
(二)護理記錄單必須由有執業證的護士書寫並籤全名,無證人員不能單獨書寫或簽名,見習護士、無證人員書寫的`護理記錄單必須由有執業證護理人員審閱、修改後畫斜線簽名,無證人員以分母簽名,有證人員以分子簽名。
(三)時間的書寫:應是書寫者提筆開始書寫的時間,不能提前或拖後,要事實求是,一天內只寫一次日期即可,其它只寫具體時間。
(四)格式的書寫:首次或病程開頭空二個字 ,以後書寫空半個字空隙即可,上下不撞線、簽名後應留有兩個字的空隙。
(五)統一使用鋼筆或簽字筆,統一顏色,一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。上午7時到下午6點59分用蘭筆,下午7時到上午6點59分用紅筆,應當文字工整,字體大小盡量保持一致,字跡清晰,不能龍飛鳳舞,不易辨認,即使是簽名也要整齊劃一,不能隨意行事,不得塗改,若出現錯字時,應用原筆在錯字的上方劃雙橫線,將正確的字寫在上面,不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內塗改三處應重新書寫,代抄者要保留原稿,一併放入病歷中,不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡,特別是關鍵數據有塗改或不清,如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等,在法律上易引起爭議。
(六)護理記錄單應存放在病歷夾中,書寫後歸位,以免濺到水漬、污漬。
(七)記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次,二級護理至少三天記錄一次,三級護理每週至少記錄一次。
(八)護理記錄中的診斷儘量用文字書寫,如有特殊,且確實是國際統一規定的,用符號書寫也可以,但是必須與醫療一致。
(九)在護理記錄單頁數排序方面,危重與護理記錄單互轉時應該連續編排,不需要重新再編頁數。
(十)首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱並簽名。
(十一)數字一律有阿拉伯數字及公認的英文縮寫字母。
護理記錄皮膚如何描述3
護理記錄單用於危重大手術後、特殊治療須嚴密觀察病情的患者,及需要記錄出人液量的患者,與特別護理記錄單並用。
一、記錄內容
記錄的內容爲患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出人液量、各種治療處置和用藥,患者病情動態,護理措施和效果等。
二、記錄方法
1、護理記錄單的眉欄項目用藍鋼筆填寫,白班用藍鋼筆記錄,小夜班和大夜班用紅鋼筆記錄。
2、根據患者病情定時觀察,準確記錄,遇有病情變化或特殊處理則隨時記錄。
3、凡記錄出人液量者由大夜班總結24小時總量(8Am一 8Am),在截止時間下面
用紅筆畫一橫線,在紅線下填寫總人量及總出量,並填寫在體溫單相應欄內
三、書寫要求
1 、護理記錄爲重要的病案資料,填寫應規範,記錄病情應真實、準確,內容簡明扼要,詞語通順,使用醫學術語。字跡工整、貞面清潔,每次記錄後籤全名。
2、護理記錄單隨病歷人檔。
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