贍養老人協議書範文彙編8篇
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在社會一步步向前發展的今天,人們運用到協議的場合不斷增多,簽訂協議後則有法可依,有據可尋。到底應如何擬定協議呢?以下是小編幫大家整理的贍養老人協議書8篇,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。
在協議簽定前由( )來向相關所有贍養人的家庭或其中的一員發出簽定協議日期和協議書上大概的內容(以手機短信爲準),並電話再次通知到當事人,未能在協議日完成簽字協議人員將不再補籤,作爲完全棄權(即沒有贍養的義務和不得繼承被贍養人遺產。)
被贍養人:
住址:
贍養人(被贍養人的子女,以家庭爲單位):
自願放棄被贍養人遺產並不參與贍養者,將不在此協議書上贍養人一欄簽字,以此作爲棄權的重要依據。
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
贍養人家庭代表:
爲維護老年人合法權益,弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德,發揮家庭養老的基礎作用,促進家庭和睦、和諧,切實保障老年人的晚年生活,根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、的有關規定,贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下:
一、贍養內容
1、被贍養人與贍養人共同生活的,被贍養人的生活水平不低於家庭成員生活水平。
2、被贍養人生病,贍養人應及時給予醫治,並負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用,由贍養人承擔。被贍養人生活不能自理時,由贍養人護理。
3、未經被贍養人同意,贍養人不得侵佔或私分被贍養人的財產及其它合法收入。
二、贍養人的義務:
1. 贍養人應每月出資300rmb作爲生活費用給到被贍養人,每年收取2次,即半年爲一週期收取一次(即:每半年付1800rmb,必須一次付清,不可分批到帳,),特此新立一個帳戶爲贍養基金(帳號和開戶行: )。時間:( )
2. 爲了方便管理現推薦: 爲代表負責賬務的管理與分配,推薦: 爲監督人,爲贍養人的出資做公平、公正的督促作用,使贍養人全部的出資費用完全應用到被贍養人身上。
3. 被贍養人特殊情況生病或住院時,所有贍養人都應共同出資負責、承擔一切費用,不得以任何理由推脫或拒付。
三、被贍養人的生活安排:
1. 被贍養人可選擇居住在自己的住房內,安排護工人員悉心照料,護工人員每月工資在贍養基金中支出,被贍養人及護工的日常開支在被贍養人的當月養老金中支出。
2. 被贍養人可選擇與其中任何一個贍養人的家庭一起居住,按被贍養人的意願選擇爲準,不得強迫或要挾被贍養人,在居住期間從贍養基金中每月拿出1500rmb給到贍養人的家庭作爲辛苦照料補助,並可以在被贍養人當月的養老金中支出相應的費用( rmb),來作爲被贍養人的生活費用及日常開支(包括正常的藥品費)。
3 . 贍養人應爲被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品衛生整潔。在做好物質贍養(衣、食、住、醫等)的同時,贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求,保證老年人生活充實、精神愉快。給予被贍養人生活上的照料,精神上的慰藉。
4. 被贍養人去世後,贍養人要按照有關規定辦理喪葬,喪葬費用由贍養人承擔。
四、贍養人的受益:
1. 贍養人作爲被贍養人的子女有照顧老人的責任,同時也享有被贍養人遺產的權利。在被贍養人去世後,可按最後符合條件的所有贍養人一起平分被贍養人的遺產(被贍養: )照顧老人表現突出者可給予一定的獎金。
五、贍養人不能盡到以上贍養條件的處置:
1. 沒有按時按期給被贍養人出贍養金的,(以訴第二條 1爲準),在按照規定日期沒有按時把款付到的,及在超出所規定付款的時間30天內還不能交付齊差額款項的,即自動取消當事贍養人應得的所有遺產的權利,並且無需再另行通知當事贍養人。合同協議按事發時間即刻生效。特此注意!
2. 在被贍養人生病、住院期間要求所有贍養人出資共同承擔的醫療費用,拒絕支付並在被贍養人出院(按出院日爲準)一個月內還不能把應付的.費用補齊時,即自動取消當事贍養人應得的所有遺產的權利,並且無需再另行通知當事贍養人。合同協議按事發時間即刻生效。特此注意!
六、被協議爲有效協議,贍養人必須切實遵守。
被贍養人:
贍養人:
因被贍養人年事已高,需贍養人贍養。經甲、乙、丙三方贍養人商議決定並經被贍養人同意,特定如下協議:
1、生活費:甲、乙、丙三方贍養人每月交贍養生活費300.00元(叄佰元)人民幣。必須在當月上旬交到經辦人。
2、醫療費
①平時醫療費:每月交00.00元(壹佰元)人民幣。
②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬後剩餘部分由甲、乙、丙三方共同平均承擔。
3、被贍養人百年後的安葬費也由甲、乙、丙三方共同平均分擔。
4、上述所交費用交到指定銀行賬戶後,每方必須保留小票,年底交經辦人對賬。
5、生活費、醫療費每年按國家物價上升指數調整,由經辦人通知甲、乙、丙三方。
6、住宿:由於被贍養人已故四子李小軍在華都花園所購住房(華都花園23棟2單元502房)部分資金由被贍養人出資所購買的小城鎮住房賣出的資金所籌集。現商議決定被贍養人的住宿由四媳負責。被贍養人李紹榮、徐輝翠住在已故李小軍所購的華都花園,以後如果夏桂蘭組成新家庭,兩位被贍養人願租房住,租金由夏桂蘭支付。所租房必須水、電、氣三通,並且不漏雨等基本條件滿足。
7、由於被贍養人李紹榮、徐輝翠有繼承李小軍遺產的權力,如果夏桂蘭不履行贍養義務,再根據法律進行遺產分割。
8、此協議一式八份。被贍養人一份,甲、乙、丙三方各一份,經辦人一份,報送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份(並請監督執行)。
9、未盡事宜,再商議決定,如果商議不成,再由國家有關法律處理。
贍養人:
甲(簽字):
乙(簽字):
丙(簽字):
被贍養人(簽字):
執筆人:
在證人:
被贍養人姓名
母親:
贍養人姓名
大女兒: 二女兒: 三女兒:
長子: 次子:
爲了維護被贍養人合法權益,切實保障被贍養人的晚年生活,贍養人和被贍養人簽訂如下養協議。
第一條:贍養人的主要義務
1、贍養人不分男女都有贍養被贍養人的義務,各贍養人應積極履行對被贍養人經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務。
2、贍養人不的要求被贍養人承擔不願意或力不能及的勞動。
3、被贍養人的房產權、房屋租賃權和居住權受法律保護,未經被贍養人同意,贍養人子女不的強佔、出賣、出租、轉讓。
4、被贍養人有權依法平均繼承父母遺產。
5、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構,保證被贍養人吃飽、吃好。
6、如被贍養人不能自行出行,贍養人應安排時間負責被贍養人出行,所需交通費由贍養人承擔。
7、被贍養人生病,贍養人應及時給予醫治,並負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買藥由贍養人負責。被贍養人大病需住院治療的,應就近治療。被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理,沒有時間或條件親自護理的,由當期贍養人聘請專人護理。
8、被贍養人生活不能自理時,贍養人自行護理應每 個月輪換一次,由贍養人護理。個別贍養人不能親自照料被贍養人的,可以按照被贍養人的意願,請人代爲照料,並及時支付所需費用。贍養人之間可以協商由其中一個贍養人護理,其他贍養人應支付相應的補助,補助的數額由贍養人共同協商。
9、被贍養人體弱多病行走不便的,贍養人要及時給予醫治、照顧和精心看護,在精神上關心被贍養人,不的用粗暴蠻橫的語言對待被贍養人。
10、贍養人每年要爲了被贍養人慶祝生日,宴會費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人儘可能創造輕鬆、愉悅的氣氛,不的談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話題。
第二條 贍養的方式、週期
1、被贍養人單獨居住的,贍養人應主動上門贍養,各贍養人每 個月輪換一次。
2、被贍養人同贍養人同住的,各贍養人按照長幼順序每 個月輪換一次,下一順序的贍養人負責上門接回被贍養人。
第三條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時間
1、被贍養人單獨居住的,贍養人每月給付被贍養人贍養費 元。
2、贍養人應以現金方式支付贍養費,贍養人應填好相應憑證,贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。
3、贍養費或共同承擔的費用,由贍養人承擔。被贍養人有醫療保險不能報銷的醫療、護理等費用,由被贍養人從存款中支取,不足部分,贍養人共同承擔。
第四條 協議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協議應取的被贍養人、贍養人全部同意後方可變更、修改。
2、贍養人在協商、調解的過程中,各贍養人應本着實事求是、求同存異、最有利於維護被贍養人利益的原則進行協商,妥善處理好爭議事宜。
第五條 違約責任
1、贍養人不的以放棄繼承權或其它理由,拒絕履行贍養義務。
2、贍養人不履行贍養義務,被贍養人有要求贍養人給付贍養費的權利。
3、因贍養人不履行本協議而產生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。
4、贍養人不盡贍養義務的,在繼承遺產時少分或不分。
5、部分贍養人不履行義務,其他贍養人按照長幼順序由不盡贍養義務贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協議約定的義務,任何贍養人不的以此作爲自己不履行義務的理由。
本協議共 頁,一式 份,具有同等法律效力。贍養人、被贍養人各執一份。
被贍養人
母親:
贍養人
大女兒:
二女兒:
三女兒:
長子:
次子:
協議簽訂時間: 年 月 日
協議簽訂地點:
被贍養人一:
被贍養人二:
贍養人一:
贍養人二:
贍養人三:
贍養人四:
爲維護老年人合法權益,弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德,發揮家庭養老的基礎作用,促進家庭和睦、和諧,切實保障老年人的晚年生活,根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定,贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下:
一、贍養內容
1.被贍養人一自願與贍養人一共同生活。
2.被贍養人一的生活費用: 每年負擔元,每年12月、6月2次付清。
3.被贍養人二自願與 共同生活。
4.被贍養人二的生活費用: 每年負擔元,每年12月、6月2次付清。
二、特殊情形處理
被贍養人一、二如有疾病、生病等較大花費的,由 共同分擔,在第一條約定的費用之外另行支付。
三、附則
1.本協議經贍養人簽署後即生效。
2.贍養人不執行本協議約定義務的,願意接受依法強制執行。
3.本協議由村(居)委會監督執行。
4.本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。
5.本協議一式份,贍養人各執一份,見證人執一份。
簽署時間:年月日
被贍養人(簽字):
贍養人(簽字):
見證人(簽字):
甲方:XXX,男,漢族,1935年02月10日生,住個舊市金湖東路雲錫新村34幢1單元602室,身份證號碼:*********02100638、
甲方XXXX與原配妻子(已故)婚後生育兩個女兒,長女XX,次女XX。
甲方之二XX與原配XX(已故)婚後生育一子,名爲XX(已故)。
甲方XX與XXX在1954年結婚,婚後未生育子女。
甲方現有房產座落XXX新村16號樓一單元403號,房屋建築面積爲64、7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方XXX,男、1921年1月10日生人,現年91歲。XXX,女、1926年12月14日生人,現年86歲。由於兩位老人年邁,生活不能自理,經兩位老人同意,乙方與丙方達成贍養老人與甲方身後財產處理協議如下:
1、根據甲方的意見與該家庭的特殊情況,乙方與丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方與丙方各自承擔贍養責任,即乙方與丙方按月輪換負責老人的生活(包括僱保姆工資與生活費用)。
2、甲方XXX的醫療費用由乙方承擔,XXX的醫療費用由丙方承擔。
3、甲方兩位老人全部故去後,對該房產進行作價出售,出售全部房款歸乙方與丙方兩方平分。
4、甲方的低保金、佔地老人生活費與居民保險以及困難補助等收入,XXX的一切收入歸乙方,XXX的一切收入歸丙方。
5、甲方現有存款人民幣肆仟元,該款歸乙方與丙方兩方平分。
6、未盡事宜,由乙方與丙方協商解決。
7、此協議一式五份,甲、乙、丙、見證單位與公證處各一份,該協議公證後生效。
甲方:
乙方:
丙方:
見證人:
見證單位:XX社區居委會
20xx年11月10日
贍養人:xxxx
被贍養人:xxx,女,現年74歲,爲被贍養人,被贍養人xxx爲權利人,要求贍養人兒子必須履行,不得以任何理由拒絕,不折不扣的必須執行,否則我有權進入法律程序,提起訴訟。
一、從本協議履行起,5家輪流每月一次從老大一家起順序排列,每一家對我好與壞我有權陳述。
二、生活補貼,每人每月現金100元整。公曆5號前付現金到位,超出一天另加10元(另加部門10元不在其內)。
三、每年新春佳節每人500元,農曆11月初10前必須到位,超一天另加100元(另加100元不在其內)。
四、關於責任田地半畝權屬歸我xxx所有,任何人不得侵犯,去世後歸5家所有。
五、劉福祥地對面有荒地一片,以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世後,所辦後事在老大xxx家辦理,其餘4家每人支付500元給xxx爲佔地皮錢。
七、以上本協議生效後必須遵照履行,不得違約,誰違約本協議應罰款30000元(叄萬元)。
贍養義務人:xxx
20xx年xx月xx日
甲方:XXX(二人均系XX社區居民) 乙方:XXX(二人均系XX社區居民)
丙方:XX (XX系XX社區居民,XX的長子。經由已故居民XXX的原
配妻子XX同意,由XX承擔贍養義務和合法繼承財產)
甲方之一XX與原配妻子XX(已故)婚後生育兩個女兒,長女XX,次女XX.
甲方之二XX與原配XX(已故)婚後生育一子,名爲XX(已故) 甲方XX和XXX在1954年結婚,婚後未生育子女。
甲方現有房產座落XXX新村16號樓一單元403號,房屋建築面積爲64.7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方XXX,男、1921年1月10日生人,現年91歲。XXX,女、1926年12月14日生人,現年86歲。由於兩位老人年邁,生活不能自理,經兩位老人同意,乙方和丙方達成贍養老人和甲方身後財產處理協議如下:
1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況,乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任,即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括僱保姆工資和生活費用)
2、甲方XXX的醫療費用由乙方承擔,XXX的醫療費用由丙方承擔
3、甲方兩位老人全部故去後,對該房產進行作價出售,出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。
4、甲方_____的低保金、佔地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入,XXX的一切收入歸乙方,XXX的一切收入歸丙方。
5、甲方現有存款人民幣肆仟元,該款歸乙方和丙方兩方平分。
6、未盡事宜,由乙方和丙方協商解決。
7、此協議一式五份,甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份,該協議公證後生效。
甲 方:
乙 方:
丙 方:
見證單位: XX社區居委會
見證人:
20xx年11月10日
被贍養人姓名:
父親:________ 母親:________
贍養人姓名:
長子:________ 次子:________ 三子:________
長女:________ 次女:________
爲維護老年人合法權益,弘揚中華民族尊老、敬老、愛老傳統美德,發揮家庭養老的基礎作用,促進家庭和睦、和諧,切實保障老年人的晚年生活,根據《老年人權益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關法律規定,贍養人(本協議以下簡稱“子女”)和被贍養人(本協議以下簡稱“父母”)簽訂本協議。
父母於1956年結婚,婚後生有3兒2女,現已長大成人。因父母年事已高,生活行動不便,需要各位子女的贍養。經過父母、各子女的充分協商,各方在平等、自願的基礎上達成兒女獨立贍養父母協議如下:
第一條 贍養的基本原則
1、子女不分男女都有贍養父母的義務,各子女應積極履行對父母經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務,照顧父母的特殊需要,使父母能夠在身體、心理和智力方面儘可能得到妥善的照顧,幸福的生活。
2、子女應爲父母提供適合其需要和健康狀況的居住環境,提供必要的健康保健,使父母能夠自由選擇生活方式,子女不得強行將有配偶的父母分開贍養。
3、子女的配偶有贍養公、婆(岳父、岳母)的義務。子女的子女應當繼承和發揚中華民族尊老、愛老的傳統美德,積極協助、支持父母履行贍養祖父母(外祖父母)義務。
第二條 子女獨立贍養父母方式及義務
1、獨立贍養子女應保證父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品,所需費用由獨立贍養子女承擔(其他子女愛心購買的除外),並保證父母的衣服、被褥乾淨、整潔。
2、獨立贍養子女應妥善安排好父母的膳食結構,保證父母吃飽、吃好,其他子女不得過分挑剔指責。食品的購買、烹飪和餐具的清洗由獨立贍養子女負責,父母對膳食有特殊要求的,應儘量滿足父母的要求。
3、獨立贍養子女應爲父母提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品,妥善安排父母的住房,不得強迫父母遷居條件低劣的房屋。
第三條 獨立贍養子女對父母生活上照料的內容及義務
1、父母日常生活和感冒等輕微疾病,獨立贍養子女應及時給予醫治,並負責生活照料與護理,就診、買藥費用由獨立贍養子女負責。
2、父母大病住院期間由各子女輪流護理,沒有時間或條件親自護理的,可以按照父母的意願,請人代爲護理,並由當事人支付所需費用。子女之間也可以協商由其中一個子女護理,其他子女應支付相應的補助,補助的數額由子女共同協商。
3、獨立贍養子女在做好物質贍養(包括衣、食、住、行、醫、水、電、煤氣、電話、採暖、維修費等)的同時,應盡力滿足父母文化、娛樂等方面的需求,保證父母生活充實、精神愉快。其他子女應當經常問候、看望,對父母的生活給予關愛。
4、父母體弱多病行走不便的,獨立贍養子女要及時給予醫治、照顧和精心護理,在精神上關心父母,不得用粗暴蠻橫的語言對待父母,要使父母在精神上感到溫暖。
5、子女每年要爲父母慶祝生日或春節等節假日聚會,子女的家庭成員在不影響工作的情況下儘量參加,聚會費用由全體子女共同承擔。其他子女平常看望父母時,應以協助照顧父母爲出發點,儘量不給獨立贍養人增加不必要的經濟、精力負擔。
第四條 贍養費及共同承擔的費用支付、給付方式
1、父親在世的情況下,贍養費(重大疾病費用除外)可由獨立贍養子女從父親的退休工資、父母房屋出租收入中支取,父母的存款經與父母協商留足喪葬費用外,可部分作爲贍養費使用,其他子女不負擔贍養費。父親過世的情況下,母親的贍養費可由獨立贍養子女從父母房屋出租收入中支取,其他子女不負擔贍養費。
2、父母有醫療保險的,父母大病醫療費由獨立贍養子女優先從醫療保險或醫療保險卡中報銷、支付,其他不能報銷費用由所有子女平均負擔。父母無醫療保險的,父母大病醫療費由所有子女平均負擔。
第五條 父母財產保護、喪葬費用分擔及遺產繼承
1、子女執行獨立贍養義務前,父母應無保留地公開現有存款及借貸往來賬目。經父母及所有子女確認並認可,父母現有固定財產如下:父母現有產權住房1處,建築面積____平方米;現有存款____元;父親每月退休金____元;父母其他財產____;父母其他收入____。
2、父母雙方有任何一方在世的情況下,房屋產權歸父母所有,並受法律保護,此期間任何子女不得出售,但父母房屋閒置時可以出租,出租期間所獲租金可由獨立贍養子女作爲贍養費使用;此期間如父母房屋拆遷,其拆遷補償款任何子女不得截留、侵佔。
3、父母去世後,子女應按照國家的有關規定辦理喪事,喪葬費用從父母的存款中支取。子女應遵守國家關於喪葬的有關規定,不得鋪張浪費。個別子女在未同其他子女協商的情況下,超過正常標準辦理喪事的,所花費的費用,由責任人自行承擔。
4、父母全部離世後,父母住房、現金、其他財產等遺產由獨立贍養父母終生的子女全部繼承,其他子女不得爭奪,並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。承諾獨立贍養父母終生的子女無故中途毀約的,父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續獨立贍養父母終生的子女全部繼承,其他子女不得爭奪,並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如其他子女接續輪流贍養父母終生,父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續輪流贍養父母終生的子女共同繼承,中途毀約子女、拒絕輪流贍養子女無繼承權,並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。以此類推,由最終爲父母養老送終的子女(子女們)繼承,中途無故毀約的所有子女無繼承權,並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如出現獨立贍養子女及配偶一方先於父母亡故、重大疾病而無力再繼續履行贍養義務的,該子女家庭享有父母全部遺產受一份的繼承權。如出現獨立贍養子女及配偶一方先於父母亡故,另一方繼續履行贍養義務併爲父母送終的,該家庭仍享有父母遺產的全部繼承權。
第六條 協議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協議應取得父母、子女全部同意後方可變更、修改。
2、因履行本協議出現糾紛的,子女各方應友好協商。協商不成的,可以請求當地社區、街道、居民委員會等調解組織調解;調解不成的,由父母、子女向父母居住地人民法院起訴。
3、子女在協商、調解的過程中,各子女應本着實事求是、求同存異、最有利於維護父母利益的原則進行協商,妥善處理好爭議事宜。
第七條 附則
1、子女對本協議的內容要完全理解和認同,並同意替代此前所有口頭、書面協議。本協議一經簽訂,未經其他子女、父母書面同意,任何子女不得隨意更改本協議中的任何條款。本協議經各方簽字後生效,任何更改均需各方協商一致並以書面形式確認。
2、本協議生效後,子女必須切實遵守,贍養關係不存在時自然終止。本協議未盡事宜,由各方簽署補充協議進行約定。補充協議與本協議具有同等法律效力。未達成補充協議的參照《老年人權益保障法》執行。
3、各方變更通訊地址或其它聯繫方式,應自變更之日起十日內,將變更後的地址、聯繫方式通知所有子女、父母,否則變更方應對此造成的一切後果承擔責任。
4、本協議的理解與解釋應依據協議目的和文本原意進行,本協議的標題僅是爲了閱讀方便而設,不應影響本協議的解釋。
5、已盡贍養義務的子女可以向未盡贍養義務的人追償其應分擔的贍養費和其他應當共同分擔的費用。子女不履行本協議約定義務的,願意接受依法強制執行。
6、本協議可經律師見證或公證,未見證或公證的,不影響本協議的法律效力。本協議子女共同委託協議履行監督人監督執行。
7、本協議共7頁,一式8份,具有同等法律效力。子女、父母、協議履行監督人、居民委員會各執一份。
被贍養人
父親:________母親:________
贍養人協助贍養人
長子:________配偶:________
次子:________配偶:________
三子:________配偶:________
長女:________配偶:________
次女: ________ 配偶:________
協議履行監督人:_______________
協議簽訂時間:____年____月____日
協議履行時間:____年____月____日
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